〒410-2413 静岡県伊豆市小立野100
TEL.0558-72-2148
FAX.0558-72-6564


   

 検査のご依頼

医療連携について
  当院では地域医療への貢献を目的としてCT・MRI・骨密度検査について近隣他施設からの検査のご依頼を受付けております。 
相談窓口
検査のご依頼   ご利用の流れ
しびれ・腰痛・骨粗鬆症
   お電話にて医療連携室(0558-72-2862)にご施設名と検査種類をお伝え下さい。放射線課へお繋ぎ致します。
受付時間〈平日 8時30分~17時00分  土日祝祭日は除く〉
放射線課にてご希望日時、患者さんご氏名、部位、造影ご希望の有無、フィルムとCD-Rのどちらをご希望か?など必要事項をお伺いいたします。
 
患者さんに当院書式の検査伝票(当院より貴院へ初回ご利用時にお持ちします)と診療情報提供書(貴院にて診療情報提供料を算定いただけます。)をお渡しになり、ご予約時間の30分ほど前に当院にて受付をしていただくようお伝えください。
   
 
検査後、患者さんへご精算時に画像をお渡しし(返却はご不要です)、貴院へお持ちいただきます。 
   
 
検査日以降の水曜午後に読影結果をFAXにて送信いたします。
※水曜日正午以降の検査についての読影結果は翌週水曜日となります。また、祝日の場合も翌週水曜日の送付となります。
 
     ご確認いただきたい事柄
 
① 造影CT・MRI検査時
造影をご希望の場合は貴院にて事前に適応の可否をご確認いただき、当院書式の説明書兼同意書(初回ご利用時にお持ちします)にご記入のうえ患者さんにお渡しし、検査当日当院にお持ちいただくようお伝え下さい。当院での記入事項を記載し、複写したうえでご返却いたします。
造影検査の場合は、食止めをお願いいたします

② 検査内容により、「腎機能、ペースメーカー・動脈クリップ・その他金属類の有無、禁飲食、その他、禁忌等」、検査が適応であるかをご確認いただいた上でご予約をお願いいたします。

③ 労災や交通事故等、保険適用が出来ない場合は指示伝票(左上の欄)にご記入ください。

④ 読影をご希望されないの場合は当院では精算できませんので貴院から当院へお支払い頂く形式になります。この場合、詳しくは医療連携室へご相談ください
 

    書類のダウンロード
 
 PDFファイルです。プリントしてご利用下さい。
 CT用書類   検査伝票のダウンロード
 造影同意書のダウンロード
 MRI用書類     検査伝票のダウンロード
 チェックリストのダウンロード
 問診票のダウンロード
 造影同意書のダウンロード

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